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Ⅰ型糖尿病强化治疗可降低肾功能衰竭风险

 第44届肾脏周上,西雅图华盛顿大学肾病科助理教授Ian de Boer称,Ⅰ型糖尿病的强化治疗可降低肾小球滤过率(GFR)的长期损伤风险,而肾小球滤过率(GFR)是终末期肾病的预测因素,同时也是心血管疾病和死亡的风险因素。

通过随访发现,与常规治疗相比,Ⅰ型糖尿病强化疗法使肾小球滤过率功能受损风险降低了一半。早期强化治疗对肾脏具有保护性“记忆效应”。

​这项研究包括干预试验、糖尿病控制与并发症试验(DCCT)、随访观察性试验以及糖尿病干预和并发症流行病学(EDIC)研究。DCCT试验随机安排1441例Ⅰ型糖尿病患者接受糖尿病强化治疗(711例)或糖尿病常规治疗(730例),前者每天注射至少3次胰岛素,旨在将血糖浓度控制在接近正常水平,而后者每天注射1或2次胰岛素,旨在预防高血糖症状,为期6.5年。接下来,在EDIC研究中对1375名受试者进行密切关注。两组试验患者人数基本相同。

de Boer博士在新闻发布会上说,“在整个DCCT / EDIC研究过程中,受试者保持率良好,其中85%的完成了EDIC 16年随访,基线后平均随访22年”。

在整个研究过程中,强化治疗和常规治疗组在人口统计学方面匹配较好。在DCCT开始时,两组人群平均年龄均为27岁(范围,13-39岁),糖尿病病程为6年。

试验启动时,没有受试者服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂,但在16年的EDIC研究前,2组中53%-57%的患者服用上述药物。两项研究整个过程中各组患者血压保持在正常范围内。 

该研究对血清肌酐水平每年进行了测量。在研究过程中,研究人员确定了强化治疗对肾小球滤过率受损风险的长期影响,其定义是2次连续研究随访时评估的肾小球滤过率为每 1.73 m小于60 mL/分钟。

在DCCT研究中,一级预防队列(711例)糖尿病病史为1-5年,(尿)白蛋白排泄率低于40 mg/天且无视网膜病变;二级预防队列(730例)糖尿病病史为1-15年,白蛋白排泄率低于200 mg/天,且至少有1处视网膜微动脉瘤。 

de Boer博士报告称,DCCT期间,强化治疗组和常规治疗组的平均糖化血红蛋白(糖化血红蛋白)分别为7.3%和9.1%。“在1至16年的EDIC研究期间,每个治疗组的平均糖化血红蛋白近8%,二者的差异无临床或统计学意义。”

在2项22年以上的研究中,强化治疗组中24名个体出现肾小球滤过率功能受损,而常规组为46名,因此,强化治疗将风险降低了50%(95%可信区间,18-69,P = 0.006)。 

“要注意到这些事件的发生时间很重要。70名个体中只有4名发生在DCCT研究期间,66名发生在EDIC研究的随访期间。由此可知,几乎所有的事件均发生在随机分组10年后。”de Boer博士说。 

此外,常规治疗组中肾小球滤过率功能受损的累积发生率为5.5%,强化治疗组中为2.0%,绝对风险降低3.3%,29人需要治疗。8名强化治疗组受试者和16名常规组受试者出现终末期肾脏疾病。 

最初,强化治疗组的GFR降幅较大。在DCCT研究期间,与常规治疗组相比,强化治疗组的平均估计肾小球滤过率降至每 1.73 m 1.7 mL/分钟以下。

然而,在EDIC研究期间,强化治疗组的估计肾小球滤过率下降速度较慢,而常规治疗组的估计肾小球滤过率升高至每 1.73 m 2.5 mL/分钟以上(两组的P均小于0.001)。

调整糖化血红蛋白水平和白蛋白排泄率后,强化治疗对肾小球滤过率功能受损风险的有益作用消失。

de Boer博士总结道,“糖尿病病程早期应用强化治疗可使肾脏长期受益。将上述数据和既往有关DCCT强化治疗可降低视网膜病变、神经病变、蛋白尿和心血管疾病风险的报告结合来看,这些结果支持当前在1型糖尿病人临床治疗中以糖化血红蛋白为目标的建议。” 不过,他解释说,没有证据表明本研究结果可外推至2型糖尿病人群。 

国家糖尿病、消化系统和肾脏疾病研究所少数民族健康研究协调办公室主任兼马里兰州贝塞斯达国家卫生研究院慢性肾脏疾病和终末期肾病项目主管的Lawrence Agodoa博士向Medscape 医学新闻透露,该结果具有临床相关性,可改善患者的治疗。 

他说,DCCT研究阶段的强化治疗时间较短。“但是,当患者完成强化治疗时,他们并未单纯转为常规治疗,因此其继续接受了一些优于常规治疗的疗法。最重要是,由于这些治疗不像DCCT治疗期间一样采取强化方式,所以我们看到的结果是强化治疗的记忆效应”。“患者实际上仍然受益于短期强化治疗。”他补充说,其他研究也显示出类似的疗效,但DCCT研究首次证明疗效可以持续这么久。 

Agodoa博士说,对于社区的患者来说,遵循一天至少注射3次胰岛素的强化治疗方案可行。患者了解糖尿病的副作用和潜在的严重预后,医生会鼓励其尝试预防上述病症的发生。此外,由于目前的药物更好,胰岛素制剂更长效,患者比大约25年前进行早期糖尿病强化控制试验时更容易依从。 

研究显示,当调整糖化血红蛋白水平或白蛋白排泄率后,强化治疗产生的有益作用消失。 Agodoa博士说,这一事实表明,无论怎样降低这些参数,疗效都显而易见。“如果你减肥、多锻炼,血糖控制的较好就行了。不管你怎样做到这一点,都有好处”他说。 “这不是说你不得不一天注射胰岛素5、6次,但不管你怎样获得正常血糖,都会从中受益。”

除了美国政府资助和其他支持外,该研究还通过与国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)达成的合作研究和开发协议,收到的来自Genentech公司的研究资金。雅培、安尼马斯、安万特、拜耳、Becton Dickinson、Can Am、礼来、强生、美敦力MiniMed、欧姆龙、,OmniPod、罗氏,赛诺菲-安万特公司均提供了免费或打折的用品或设备。Agodoa博士报告称其机构收到雅培实验室的资金支持。他受雇于资助本研究的NIDDK,但他不是研究项目主管,并没有参与该项目。


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